Sabtu, 02 April 2011

ASKEP DM dengan Pola Pengkajian GORDON+NANDA NOC dan NIC

A. Definisi
Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronis yang disebabkan kebiasaan hidup dan gaya hidup yang berubah.
Diabetes adalah gaangguan kronis dari perubahan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang ditandai terjadinya hiperglikemi dan glkosuria.
B. Etiologi
DM atau kencing manis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh karena peningkatan kadar gula dalam darah (hiperglikemi) akibat kekurangan hormon insulin baik absolut maupun relatif. Absolut berarti tidak ada insulin sama sekali sedangkan relatif berarti jumlahnya cukup/memang sedikit tinggi atau daya kerjanya kurang. Hormon Insulin dibuat dalam pancreas.
Keadaan yang menyebabkan hiperglikemia,
- Kerusakan genetik dari sel beta
- Kerusakan genetik dari aksi insulin
- Penyakit dari pankreas endokrin : pankreasitis, trauma, neoplasma.
- Mengkonsumsi obat – obatan ilmiah
- Infeksi
- Faktor keturunan,
C. Klasifikasi Diabetes Melitus
ada 2 macam type DM :
1. DM type I. atau disebut DM yang tergantung pada insulin (IDDM)
Penyebab : akibat kekurangan insulin dalam darah yang terjadi karena kerusakan dari sel beta pancreas. Gejala yang menonjol adalah terjadinya sering kencing (terutama malam hari), sering lapar dan sering haus, sebagian besar penderita DM type ini berat badannya normal atau kurus. Biasanya terjadi pada usia muda dan memerlukan insulin seumur hidup.
2. DM type II atau disebut DM yang tak tergantung pada insuli. (NIDDM)
Penyebab : insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik, kadar insulin dapat normal, rendah atau bahkan bahkan meningkat tetapi fungsi insulin untuk metabolisme glukosa tidak ada/kurang. Akibatnya glukosa dalam darah tetap tinggi sehingga terjadi hiperglikemia, 75% dari penderita DM type II dengan obersitas atau ada sangat kegemukan dan biasanya diketahui DM setelah usia 30 tahun.
D. Patofisiologi/Pathway



E. Tanda dan gejala
o Meningkatnya pengeluaran urine (Poliuri).
o Timbulnya rasa haus yang berlebihan (haus-haus) (Polidipsi).
o Rasa lapar yang semakin besar (Polipagia).
o Mengeluh lelah dan mengantuk.
o Penglihatan kabur.
o Kesemutan pada jari tangan dan kaki.
o Mudah infeksi pada luka
Keluhan yang sering muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim. Pada DM tipe I mengalami ketoasidosis diabetes , keadaan disregulasi metabolik yang ditandai dengan napas bau aseton, pernapasan cepat dan dalam (kussmaul), mual , muntah dan nyeri perut, kelelahan.( American Diabetes Association )

F. Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan diabetes mellitus adalah untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi acut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin.
Tiga hal penting yang harus diperhatikan pada penderita diabetes mellitus adalah tiga J (jumlah, jadwal dan jenis makanan) yaitu :
J I : jumlah kalori sesuai dengan resep dokter harus dihabiskan.
J 2 : jadwal makanan harus diikuti sesuai dengan jam makan terdaftar.
J 3 : jenis makanan harus diperhatikan (pantangan gula dan makanan manis).
Diet pada penderitae diabetes mellitus dapat dibagi atas beberapa bagian antara lain :
a. Diet A : Terdiri dari makanan yang mengandung karbohidrat 50 %,
lemak 30 %, protein 20 %.
b. Diet B : Terdiri dari karbohidrat 68 %, lemak 20 %, protein 12 %.
c. Diet B1 : Terdiri dari karbohidrat 60 %, lemak 20 %, protein 20 %.
d. Diet B 2 dan B 3 : Diberikan untuk nefropati diabetik dengan gangguan faal
ginjal.
Indikasi diet A :
Diberikan pada semua penderita diabetes mellitus pada umumnya.

Indikasi diet B :
Diberikan pada penderita diabetes terutama yang :
a. Kurang tahan lapan dengan dietnya.
b. Mempunyai hyperkolestonemia.
c. Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya pernah mengalami cerobrovaskuler acident (cva) penyakit jantung koroner.
d. Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya terdapat retinopati diabetik tetapi belum ada nefropati yang nyata.
e. Telah menderita diabetes dari 15 tahun
Indikasi diet B1
Diberikan pada penderita diabetes yang memerlukan diet protein tinggi, yaitu penderita diabetes terutama yang :
a. Mampu atau kebiasaan makan tinggi protein tetapi normalip idemia.
b. Kurus (underweight) dengan relatif body weight kurang dari 90 %.
c. Masih muda perlu pertumbuhan.
d. Mengalami patah tulang.
e. Hamil dan menyusui.
f. Menderita hepatitis kronis atau sirosis hepatitis.
g. Menderita tuberkulosis paru.
h. Menderita penyakit graves (morbus basedou).
i. Menderita selulitis.
j. Dalam keadaan pasca bedah.
Indikasi tersebut di atas selama tidak ada kontra indikasi penggunaan protein kadar tinggi.
Indikasi B2 dan B3
Diet B2
Diberikan pada penderita nefropati dengan gagal ginjal kronik yang klirens kreatininnya masih lebar dari 25 ml/mt.
Sifat-sifat diet B2
1. Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari tetapi mengandung protein kurang.
2. Komposisi sama dengan diet B, (68 % hidrat arang, 12 % protein dan 20 % lemak) hanya saja diet B2 kaya asam amino esensial.
3. Dalam praktek hanya terdapat diet B2 dengan diet 2100 – 2300 kalori / hari. Karena bila tidak maka jumlah perhari akan berubah.
Diet B3
Diberikan pada penderita nefropati diabetik dengan gagal ginjal kronik yang klibers kreatininnya kurang dari 25 MI/mt
Sifat diet B3
1. Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari).
2. Rendah protein tinggi asam amino esensial, jumlah protein 40 gram/hari.
3. Karena alasan No 2 maka hanya dapat disusun diet B3 2100 kalori dan 2300 / hari. (bila tidak akan merubah jumlah protein).
4. Tinggi karbohidrat dan rendah lemak.
5. Dipilih lemak yang tidak jenuh.

F. Komplikasi
a) Akut
1.) Hypoglikemia
2.) Ketoasidosis
3.) Diabetik
b) Kronik
1.) Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.
2.) Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik, nefropati diabetic.
3.) Neuropati diabetic.

G. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
- Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
- Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
- Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.





BAB III
Asuhan Keperawatan Teoritis


A. Pengkajian Gordon
- Riwayat kesehatan sekarang :
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan nyeri, kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata cekung, Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.
- Riwayat kesehatan lalu
Biasanya klien DM mempunyai Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti Infart miokard
- Riwayat kesehatan keluarga :
Biasanya Ada riwayat anggota keluarga yang menderita DM

1. Pola persepsi
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, lebih dari 6 juta dari penderita DM tidak menyadari akan terjadinya resiko Kaki diabetik bahkan mereka takut akan terjadinya amputasi (Debra Clair, journal februari 2011)
2. Pola nutrisi metabolik
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita. Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.
3. Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
4. Pola aktivitas dan latihan
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan bahkan sampai terjadi koma. Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
5. Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka , sehingga klien mengalami kesulitan tidur.
6. Kognitif persepsi
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan mengalami penurunan, gangguan penglihatan .
7. Persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
8. Peran hubungan
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
9. Seksualitas
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria. risiko lebih tinggi terkena kanker prostat berhubungan dengan nefropati.(Chin-Hsiao Tseng on journal, Maret 2011)
10. Koping toleransi
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
11. Nilai keprercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita



B. Pemeriksaan Diagnostik
• Gula darah meningkat biasanya > 200 mg/dl
• Aseton plasma (aseton) : positif secara mencolok
• Osmolaritas serum : meningkat tapi < 330 m osm/lt • Gas darah arteri pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik) • Alkalosis respiratorik • Trombosit darah : mungkin meningkat (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi, menunjukkan respon terhadap stress/infeksi. • Ureum/kreatinin : mungkin meningkat/normal lochidrasi/penurunan fungsi ginjal. • Amilase darah : mungkin meningkat > pankacatitis akut.
• Insulin darah : mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe I), normal sampai meningkat pada tipe II yang mengindikasikan insufisiensi insulin.
• Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
• Urine : gula dan aseton positif, BJ dan osmolaritas mungkin meningkat.
• Kultur : kemungkinan infeksi pada luka.

C. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
Diagnosa :
1. Gangguan integritas kulit
2. Intoleransi aktivitas
3. Resiko Injury
4. Resiko gangguan nutrisi
5. Kekurangan volume cairan
NOC :
Diagnosa 1(Gangguan Integritas Kulit )
Definisi : kerusakan jaringan epidermis dan dermis
Data pendukung :
- Kerusakan lapisan kulit
- Gangguan permukaan kulit
- Invasi struktur tubuh
Outcome
Kontrol resiko proses infeksi
Definisi : tindakan individu dalam mencegah, mengurangi dan menurunkan ancaman infeksi.

Kriteria :
1. Mengidentifikasi tanda dan gejala yang mengindikasikan terjadinya infeksi. (Dalam rentang nilai 1 – 5)
2. Memonitor kebiasaan individu yang terkait faktor resiko infeksi
3. Strategi pengawasan infeksi yang efektif dapat dilakukan
4. Mengetahui akibat jika terjadi infeksi
5. Resiko infeksi dalam situasi sehari – hari teridentifikasi

NIC :
1. Identifikasi faktor ekternal dan internal yang membuat pasien termotivasi untuk menjaga kesehatan nya
2. Ajarkan klien cara yang dapat digunakan untuk menghindari kebiasaan yang tidak sehat
3. Monitor bagian kerusakan terhadap adanya edema
4. Instruksikan klien pentingnya inspeksi daerah luka
5. Batasi pengunjung
6. Diskusikan pad pasien untuk rutinitas perawatan kaki
7. Tempatkan klien diruang khusus jika perlu
8. Perhatikan peningkatan aktivitas dan latihan
9. Perhatikan istirahat klien
10. Ajarkan klien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi
11. Informasikan kepada keluarga tanda dan gejala infeksi
12. Instruksikan klien untuk memakan antibiotik yg telah ditentukan
13. Lakukan tindakan asepsis

Diagnosa 2 ( Intoleransi aktivitas )
Definisi : ketidak mampuan beraktivitas
Data – dat pendukung :
- Tekanan darah yang tidak normal ketika beraktivitas
- Immobility
- Melaporkan adanya kelemahan
- Melaporkan adanya kelelahan
NOC :
Outcome : perawatan diri : ADL
Kriteria:
1. Kebersihan mulut
2. Makan
3. Pakaian
4. Tempat tidur
5. Posisi tubuh
6. Berjalan
NIC :
1. Mempertimbangkan kebudayaan klien ketika melakukan perwatan
2. Mempertimbangkan usia klien
3. Monitor kemampuan klien untuk perawatn diri mandiri
4. Monitor kebutuhan klien terhadap kebersihan diri, pakaian,dan makan
5. Beri dukungan hingga klien mampu melakukan aktivitas sendiri
6. Dorong pasien untuk menunjukkan aktivitas keseharian yg normal
7. Kaji kebutuhan yang memerlukan bantuan
8. Bina aktivitas keseharian klien sehari hari

Diagnosa 3 (Resiko Injury )
Definisi : resiko injury sebagai kondisi linngkungan dengan individu
Data – data pendukung
- Biologi seperti mikrooeganisme
- Kimiawi seperti obat – obatan
- Penurunan fungsi biokimiawi
- Pshysikal seperti lingkungan
- Penurunan fungsi integrasi
Outcome : tingkat glukosa darah
Kriteria :
1. Keton urin
2. Glukosa urin
NIC :
1. Monitor glukosa darah
2. Monitor keton urin sebagai indikasi
3. Monitor status cairan
4. Bantu pemasukan intake cairan
5. Identifikasi kemungkinan penyebab hyperglikemia
6. Instruksiakn pemeriksaaan keton urin, jika diperlukan
7. Antisipasi situasi peningkatan kebutuhan insulin
8. Kaji pasien terhadap tingkat kenaikan glukosa darah
9. Membatasi aktivitas klien ketika glukosa darah >250 mg/dl, terutama ketika ditemukan keton urin
DAFTAR PUSTAKA


Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. (December 2005)."Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes". The New England Journal of Medicine 353 (25): 2643 53. doi:10.1056/NEJMoa052187.PMC 2637991. PMID 16371630.

Black, J. M. Matassarin, E. 1997, Medical surgical nursing, clinical management for continuity of care. Philadelphia: Lippincott.

Smeltzer, S. C, Bare, B. G. 2002. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. 9th ed. Philadelphia: Lippincott

Guthrie, Diana W. Guthrie ,Richard A. 2002. Management of Diabetes Mellitus, A guide to the pattern approach. 6th ed. New York : Springer Publishing

0 komentar:

Poskan Komentar

 
Design by Free WordPress Themes | Bloggerized by Lasantha - Premium Blogger Themes | Blogger Templates